农村医疗保险医疗费报销程序

学这个东西很重要

2025-02-09 06:04:58

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回答1：

八、大病统筹的农村合作医疗制度包括什么内容？

1、统筹层次。以县统筹形式筹集、管理、使用合作医疗基金。
2、参加原则。以户为单位自愿参加，每个家庭人员每年交纳15元。
3、筹资标准。我县筹资标准为每人每年50元，其中中央补助20元，省、县财政补助15元，农民个人出资15元。
4、运作时间。每年实行一次性筹资。一般每年的11月至12月为注册登记、收费时间，1月1日起为新一年度合作医疗的启动时间。参加人在1月1日至12月31日内患病，可按规定补偿报销。
5、保障水平。以保大病住院为主。规定报销范围（如按住院或门诊报销、个人自费项目等）、支付比例、起付线、封顶线。
6、报销方式。在县内定点医疗机构就诊的现场报销，在县外定点医疗机构就诊的，医药费用先由本人垫付，出院后到县合管办按规定报销。
7、医疗救助。资助特困农户参加合作医疗；农民患大病，在获得合作医疗补偿报销后仍有较大困难的，如符合有关政策规定，仍可向民政部门申请医疗救助。
8、管理监督。登记造册、统计、审计、帐目公开，年终报告及其它监督事项。

九、什么是新型农村合作医疗家庭帐户？

新型农村合作医疗是以大病统筹为主，但部分地方的合作医疗对门诊费用也给予适当报销。其做法是：从农民缴交的资金中安排一定比例设立家庭帐户，用于门诊费用报销，每次门诊可从中扣除部分金额，如当年节余，可积存到下年使用。这种做法的好处是让多数参加人得到回报，满足了部分人不愿吃亏的思想，易于动员农民参加，客观上也能引导农民到定点卫生院、卫生室看病，做到有病早治。鉴于我县实际情况，2006年给予了每户每个家庭人员每年11元的家庭帐户。

十、设定补偿报销范围、起付线、报销比例、封顶线有什么作用？
合理确定补偿报销范围、起付线、报销比例、封顶线，对发挥合作医疗的保障作用、控制基金支出、保证合作医疗正常动作有着重要作用。
设定补偿报销范围和起付线，实际上降低了方案设计中的平均住院费，减少了合作医疗基金支出，有利于提高合作医疗支付大额医疗费用的能力。报销范围的免付或控制项目通常包括因违法违纪造成的伤病、第三方有责任赔付的项目、价格昂贵的检查治疗项目、自行选择的消费项目以及一些不必要的项目等。
设定起付线是为报销支付设定一个门槛，在起付线以上的费用才按比例报销。目的是减少对低住院费患者的补偿，将资金的重点放在对大病患者的补偿；同时，也可以排除将门诊费用当作住院费用报销的情况。起付线的标准要适度，定得过高会影响合作医疗的受益面，也会影响对基层医疗机构的选择。为引导病人尽可能选择在基层医疗机构住院，提高农村卫生资源利用率，起付线的设定由低至高，我县将乡（镇）卫生院住院起付线定为150元，县级医院定为300元，县以上医院定为600元。
合作医疗对参加人的医疗费用采取共付制，即与参加人共同承担责任，一方面可以控制合作医疗资金支出；另一方面，参加人在就医时自己交纳部分费用，可促使其合理选择医疗服务项目，减少浪费。在合作医疗方案设计中，通常使用“报销比”。一般认为，报销比例超过80%就可能造成浪费，个人出大头就不会随意消费，而低于20%就对患者帮助不大。相同的报销比例对费用不同的患者会有不同的影响。综合各种因素考虑，目前，我县住院医药费补偿报销，根据定点医疗机构的不同级别设置了不同的补偿报销标准，这样做既符合政策，又符合我县实际，比较稳妥。
定点医疗机构报销住院医药费补偿报销比例如下：
1．乡（镇）卫生院住院费用补偿报销比例：
（1）151 — 1000元 40%；
（2）1001 — 3000元 45%；
（3）3001— 5000元 50%；
（4）5001— 10000元 55%；
（5）10000元以上 60%。
2．县直医疗机构住院费用补偿报销比例：
（1）301 — 1000元 30%；
（2）1001— 3000元 35%；
（3）3001— 5000元 40%；
（4）5001— 10000元 45%；
（5）10000元以上 50%。
3．县以上定点医疗机构住院费用补偿报销比例：
（1）601 — 1000元 20%；
（2）1001— 3000元 25%；
（3）3001— 5000元 30%；
（4）5001— 10000元 35%；
（5）10000元以上 40%
封顶线是指合作医疗对参加人的最高补偿报销额，是合作医疗保障水平的象征。由于合作医疗采取低水平的筹资方式，支付能力不大，如果不设定支付限额，少数人过高的医疗费用可能会超越合作医疗的支付能力，出现超支情况，最终拖垮整个集体的合作医疗制度。此外，少数人得到的补偿过高，还会影响多数人的积极性。当然，封顶线太低，也难以体现合作医疗的保障作用，同样会影响参加人的积极性，失去号召力。因此，封顶线标准定为一个年度20000元是比较合理的。

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