临床业医师《内科学》糖尿病

是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时发生急性代谢紊乱，例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。一般以为遗传和环境均起作用。临床上分Ⅰ型（胰岛素依赖型）和Ⅱ型（非胰岛素依赖型）。

　　（一）临床表现

　　1.代谢紊乱症侯群"三多一少"，即多尿、多饮、多食和体重减轻。Ⅰ型患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。Ⅱ型患者多数起病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者起病后也会体重减轻。患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变至视力模糊。

　　2.并发症和（或）伴发病

　　（1）急性并发症

　　1）糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。

　　2）感染，常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，反复发生，泌尿道感染以肾盂肾炎和膀胱炎最常见。肾*坏死是严重的并发症。

　　（2）慢性并发症

　　1）大血管病变主要是大、中动脉粥样硬化。大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。大血管疾病的危险性与LDL，VLDL正相关，与HDL2ch水平负相关。胰岛素性激素，生长激素，儿茶酚胺等也参与动脉粥样硬化的发生发展。肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足导致肢体环疸。

　　2）微血管病变微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。山梨醇代谢增强，生长激素过多，血流动力学改变，2.3～DPG等与微血管病变有关。

　　①糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化症是Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因，在Ⅱ型糖尿病，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。糖尿病肾病的发生发展可分为五期：①I期：为糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加。良好治疗也使病变回复正常。②Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多数在正常范围，或呈间歇性增高（如运动后）③Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。即AER持续在加15～200μg／min，（正常人200μg／min，即尿白蛋白排出量>300mg／24h，相当于尿蛋白总量>0.5g／24h，肾小球滤过下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。⑤V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可减轻微量白蛋白尿。

　　②糖尿病性视网膜病变按眼底改变可分六期，分属两大类。I期：微血管瘤，出血为非增殖型病变；Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出；以上3期（Ⅰ～Ⅲ）为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血；V期：机化物增生；Ⅵ期：由于血凝块机化，纤维组织牵拉，继发性视网膜脱离，失明。以上Ⅳ～Ⅵ3期为增殖性视网膜病变（PDR）。新生血管出现为主要标志。严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应用口服降糖药的患者，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。

　　③心脏微血管病变和心机代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常心源性休克和猝死。

　　3）神经病变（很重要考点：DM神经病变有哪些特征？）主要是微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多等所致，其病变部位以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。临床上先出现肢端感觉异常，分布呈袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力减弱以至肌萎缩和瘫痪肌萎缩多见于足小肌肉和大腿肌。自主神经病变也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。临床表现有瞳孔改变（缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在）和排汗异常（无汗、少汗或多汗），胃排空延迟、腹泻（饭后或午夜）、便秘等胃肠功能失调，体位性低血压、持续心动过速、心搏间距延长等心血管自主神经功能失常，以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、阴茎勃起功能障碍等。

　　4）眼的其他病变黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。

　　5）糖尿病足糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疸等病变，统称为糖尿病足。（名词解释，什么是糖尿病足？）由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起营养不良性关节炎（Charcot关节），好发于足部和下肢各关节，受累关节有广泛骨质破坏和畸形。

　　（二）实验室检查

　　1.尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，每日4次尿糖定性检查（三餐餐前和晚上9～10时或分段检查），和24小时尿糖定量可作判断疗效指标，并供调整降糖药物剂量的参考。

　　2.血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。正常范围为3.9～5.6mmol／L.又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。

　　3.葡萄糖耐量试验，有口服和静脉注射两种。其中，口服葡萄糖耐量应在清晨空腹进行。

　　4.糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定病情控制不良者其GHbA或GHbA1C较正常人高，且与病情控制不良的程度相关。GHbA1测定可反映取血前4～12周血糖的总水平，以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，成为糖尿病控制情况的监测指标之一。FA测定反映糖尿病患者近2～3周内血糖总的水平，亦为糖尿病患者近期病情监测的指标。但一般认为，GHbA1和FA测定不能作为诊断糖尿病的依据。

　　5.血浆胰岛素和C-肽测定，有助于了解B细胞功能（包括储备功能）和指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。

　　（三）诊断标准（重要考点，考生需牢记）。

　　1.有糖尿病症状，随机血糖≥11.1mmol／或空腹血糖FPG≥7.8mmol／可确诊。若随机血糖＜7.8mmol／L，FPG＜5.6mmol／L，可排除糖尿病。

　　2.可疑结果行OGTT，2h血糖≥11.1mmol／L可确诊，＜7.8mmol／L，可排除。

　　3.如无症状，除上述2项标准外，还需符合口服葡萄糖1h血糖≥11.1mmol／L，或另一次OGTT2h血糖≥11.1mmol／L。

　　（四）鉴别诊断

　　1.继发性糖尿病肢端肥大症（或巨人症）、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常。长期服用大量糖皮质激素可引起类固醇糖尿病。

　　2.药物对糖耐量的影响噻嗪类利尿剂、呋塞米、（速尿furosemide）糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。

　　3.其他原因所致的尿糖阳性甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后1／2～1小时血糖过高，出现糖尿。肾性糖尿由于肾糖阈降低所致，尿糖阳性，血糖和OGTT正常。弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后1／2～1小时血糖可高于正常，出现糖尿，急性应激状态时，胰岛素对抗激素（如肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和生长激素）分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高，尿糖阳性。

　　（六）治疗

　　治疗原则是早期、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。

　　治疗的目标是使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动（学习）能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。

　　1.一般治疗：健康教育

　　2.饮食治疗

　　（1）制定总热量（2）碳水化合物，约占饮食总热量50%～60%（3）蛋白质和脂肪比例：饮食中蛋白质含量一般不超过总热量的15%，成人每日每公斤理想体重0.8～1.2g，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5～2.0g，伴有糖尿肾病而肾功能正常者应限制至0.8g；血尿素氮升高者，应限制在0.6g.至少有1/3来自动物蛋白质保证必需氨基酸供给。脂肪约占总热量30%，其中饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例为1：1：1，每日胆固醇摄入量<300mg.

　　（4）合理分配每克碳水化合物、蛋白质均产热16.7U（kcal），每克脂肪产热37.7U（kcal），将其换算为食品后制订食谱，可按每日三餐分配为1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3；也可按4餐分为1／7、2／7、2／7、2／7.每日饮食中。纤维素含量以不少于40g为宜。限制饮酒，每日摄入食盐应限制在10g以下。

　　3.体育锻炼

　　对Ⅰ型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并予餐前在腹壁皮下注射胰岛素，使运动时不会过多增加胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。对Ⅱ型糖尿病患者（尤其是肥胖患者），适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。

　　4.口服药物治疗

　　（1）磺脲类口服降糖药：此类药物与位于胰岛B细胞膜上的磺脲类药物受体（SUR）结合后，关闭ATP敏感钾离子通道（KATP），细胞内的钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量（30%以上）有功能的胰岛B细胞组织。SUs类药物治疗Ⅱ型糖尿病患者可改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用。主要适应症是Ⅱ型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；如已应用胰岛素治疗，其每日用量在的20～30u以下；对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U，亦可试加用Sus类药。本类药物不适用于Ⅰ型糖尿病患者、Ⅱ型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。年老患者宜尽量用短、中效药物，以减少低血糖的发生。SUs的副作用主要是低血糖。同时注意磺脲类药物治疗与其他药物的相应作用。

　　（2）双胍类双胍类药可增加外周组织对葡萄糖的摄取，改善糖代谢、降低体重，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，单独应用不引起低血糖，与SUS合用则可增强其降糖作用。

　　双胍类是肥胖或超重的Ⅱ型糖尿病患者第一线药物。单用双胍类或SUs有一定效果但又未达到良好控制者，可联合应用这两类药物。Ⅰ型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情。由于双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸在肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒。常用的有甲福明，丁福明等。

　　（3）葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖，可作为Ⅱ型糖尿病的第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。此药可单独用，也可与SUS或双胍类合用，还可与胰岛素合用。单用本药不引起低血糖，但如与SUs或胰岛素合用，可发生低血糖，一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。

　　（4）噻唑烷二酮主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，主要用于使用其他降糖药疗效不佳的Ⅱ型特别是有胰岛素抵抗的患者，可单独使用，也可与SUs或胰岛素联合应用。

　　5.胰岛素治疗（重要考点、适应征要牢记）

　　（1）适应症主要有①1型糖尿病；②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；④因伴发病需外科治疗的围手术期；⑤妊娠和分娩；⑥Ⅱ型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病；⑧营养不良相关糖尿病。

　　（2）制剂类型按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速（短）效、中效和长（慢）效三类。（常用速效、中效、长效胰岛素剂的种类作用时间要清楚）。

　　（3）使用原则和剂量调节胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并按患者反映情况和治疗需要作适当调整。对Ⅱ型糖尿病病人，可选中效胰素，每天早餐前1/2h皮下注射1次，每隔数天调整胰留岛素剂量。晚上尿糖阴性，可用中效和速效胰岛素混合使用。强化胰岛素治疗，有如下几种方案可供选择：①早餐前注射中效和速效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；②早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；③早、午、晚餐前注射速效胰岛素，早餐前同时注射长效胰岛素，或将长效胰岛素分两次于早、晚餐前注射，全日量不变。强化胰岛素治疗的另一种方法是持续皮下胰岛素输注。2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗。

　　糖尿病患者在急性应激时，均应按实际情况需要，使用胰岛素治疗以渡过急性期。

　　（4）胰岛素的抗药性的和副作用各种胰岛素制剂含有杂质，可有抗原性和致敏性。牛胰岛素的抗原性，其次为猪胰岛素，临床上只有极少数患者表现为胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200U.此时应改用单组分人胰岛素速效制剂。

　　胰岛素的主要副作用是低血糖反应，多见于I型患者尤其是接受强化胰岛素治疗者。

　　6.胰腺移植和胰岛细胞移植Ⅰ型合并糖尿病肾病肾功不全为胰肾联合移植的适应征。治疗对象大多为I型糖尿病患者。

　　7.糖尿病合并妊娠的治疗孕妇的空腹血糖低于妊娠前水平。患者对胰岛素的敏感性降低，在妊娠中、后期尤为明显，使胰岛素需要量增加。①当分娩后其敏感性恢复，胰岛素需要骤减，应及时调整剂量，避免发生低血糖。②在整个妊娠期间应密切监护孕妇血糖水平和胎儿的生长、发育、成熟情况。③应选用短效和中效胰岛素，忌用口服降糖药。④在妊娠28周前后，应特别注意根据尿糖和血糖变化，调节胰岛素用量，在妊娠32～36周时宜住院治疗直到分娩。⑤必要时进行引产或剖腹产。产后注意对新生儿低血糖症的预防和处理。

　　糖尿病酮症中毒是糖尿病急性并发症，一旦发生，应积极治疗。

　　（一）发病机制

　　1.酸中毒糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸，β羟丁酸，丙酮，形成大量酮体，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。代谢紊乱进一步加剧，便发生代谢性酸中毒。（酮体，重要名词解释）。

　　2.严重失水①进一步升高的血糖加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分；②蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失；③厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液丢失，使水分大量减少。

　　3.电解质平衡紊乱渗透性利尿的同时使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失；酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更为明显。但由于先水多于失盐，治疗前血钾浓度可偏高，随着治疗进程补充血容量、注射胰岛素、纠正酸中毒后，可发生严重低血钾。

　　4.携带氧系统失常酸中毒时低pH使血红蛋白和氧的亲和力降低，利于向组织供氧（直接作用）。血氧解离曲线左移，另一方面，酸中毒时，2，3～DPG降低，使血红蛋白与氧的亲和力增加（间接作用）。通常直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久。

　　5.周围循环衰竭和肾功能障碍严重失水，血容量减少，加以酸中毒引起的微循环障碍，若未能及时纠正，最终可导致低血容量性休克，血压下降。肾灌注量的减少，引起少尿和无尿，严重者发生肾衰竭。

　　6.中枢神经功能障碍在严重失水、循环障碍、渗透压升高；脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度意识障碍，嗜睡、反应迟钝，以至昏迷。后期可发生脑水肿。

　　（二）临床表现

　　在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁？、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降；至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现掩盖。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。

　　（三）实验室检查

　　1.尿尿糖、尿酮体强阳性、当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不相称。可有蛋白尿和管型尿。

　　2.血血糖多数为16.7～33.3mmol／L（300～600mg／dl），有时可达55.5mmol／L（100mg／d1）以上。血酮体升高，多在4.8mmol／L（50mg／dl）以上。CO2结合力降低，PaCO2≥降低，pH<7.35.碱剩余负值增大，阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等。血钾正常或偏低，尿量减少后可偏高，治疗后可出现低钾血症。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血清淀粉酶升高可见于40%～75%的患者，治疗后2～6天内降至正常。血浆渗透压轻度上升，白细胞数升高。

　　（四）诊断

　　对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑DKA的可能性，尤其对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。少数病人以DKA为糖尿病首发表现。若DKA和尿毒症脑血管意外共存，病情更复杂。

　　（五）防治（重要内容，考生需牢记）

　　1.输液输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。通常使用生理盐水，补液总量可按原体重10%估计。只有补液充分后胰岛素生物效应才能充分发挥。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。

　　2.胰岛素治疗小剂量（速效）胰岛素治疗方案（每小时每公斤体重0.1U）有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，有抑制脂肪分解和酮体生成的效应，且有相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。通常将普通胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。亦有采用间歇静脉注射或间歇肌肉注射。

　　3.纠正电解质及酸碱平衡失调当血pH低至7.0～7.1时，有抑制呼吸和CNS可能，也可发生心律失常，应给予相应治疗，治疗过程中，需定时监测血钾水平，用心电图监护，结合尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。

　　4.处理诱发病和防治并发症

　　（1）休克

　　（2）严重感染

　　（3）心力衰竭、心律失常

　　（4）肾衰竭为主要死亡原因之一

　　（5）脑水肿脑水肿常与脑缺氧、补碱过早、过多、过快，血糖下降过快、山梨醇旁路代谢亢进等因素有关，可采用脱水剂如甘露醇、呋塞米以及地塞米松等。

　　（6）胃肠道表现因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用5%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物。