3．1 心理护理
因手术打击使患者心理承受能力受到影响，再加上精神紧张而使胃的运动节律出现功能紊乱，继而使迷走神经处于抑制状态〔4〕，而胃瘫导致残胃扩张，胃黏膜细胞肿胀，并可加重胃功能紊乱，又进一步加重胃排空功能障碍。故做好心理护理，观察患者的心理状态，主动与患者交流，缓解其紧张情绪，消除其恐惧心理并解释此病的特点，向患者树立战胜疾病的信心，早日康复。
3．2 保持有效的胃肠减压
胃瘫患者一经确诊即应行持续胃肠减压，保持胃管在胃通常，观察引流液的量、性质、颜色，告知患者保留胃管的重要性，不可随意拔管，并做好基础护理，防止胃管扭曲、阻塞或者滑脱，定期温热生理盐水冲洗胃管，保持通畅。定期检测生化指标，观察有无水电解质及酸碱平衡紊乱。
3.3 观察中药治疗作用
中医理论认为麻醉和腹部手术的创伤可造成腹腔脏器气滞血瘀、肠腑气机运化失调。复方大承气汤具有通里攻下、通腑荡积、行气散结之功效。现代国内研究资料〔5,6〕证实：大承气汤能加强胃肠道平滑肌的收缩功能，使胃内压力升高，并能增加单位时间内的收缩，可促进胃肠道平滑肌的蠕动和推进，能改善腹腔内血运及肠壁血液循环，减轻阻滞水肿，促进坏死组织吸收及抗菌抗炎作用。茯苓，白术有利水作用，促进水肿吸收消除胃黏膜水肿，可减轻组织水肿和改善胃动力，促进胃排空；另外上述几种中药联合应用还可能具有协同作用。本组采用复方大承气汤加减：川朴15 g、枳实9 g、炒莱菔子30 g、桃仁9 g、赤芍15 g、茯苓12 g、白术12 g、陈皮10 g、生大黄15 g、生姜3片。加水500 ml煎成150 ml~200 ml胃管内分3次注入，夹管2 h~3 h后开放接负压吸引，每日1剂~2剂。用药前要做好宣教知识，取得患者配合，温热汤剂灌入，速度不宜过快，一般无不良反应。本组经应用5 d~10 d后症状均得到明显好转，呕吐停止，胃引流逐渐减少，且患者自觉上腹不舒服，有饥饿感。
3．4 TPN支持疗法的护理
治疗胃瘫的作用机制：TPN能抑制消化液的分泌，从而使胃肠道得到较好的休息〔7〕。三升袋内提供的营养素符合生理需要量，均匀、缓慢输入使机体能够充分吸收、利用营养素。TPN提供适当的维生素、微量元素、电解质，对维持机体内环境稳定、保护细胞功能有利，也可促使胃壁平滑肌细胞功能恢复。胃瘫症状出现初起尽早使用TPN提供营养支持，对恢复胃壁功能，阻断恶性循环有明显作用。由于本组患者长期禁食及引流液的丢失，往往伴有严重的脱水，电解质酸碱平衡紊乱，故TPN是作为胃大部切除术后胃瘫患者的一种非常有效的支持疗法。TPN是利用周围静脉或中心静脉插管输入氨基酸、糖、脂肪、电解质、微量元素及维生素等，是一项较复杂的治疗方法，可分为静脉置管导管的护理，营养液的配置与输注，以及患者的监测与预防并发症等几个方面。
3．4．1 中心静脉导管的护理
明确导管的重要性：医护人员对患者营养状况应作全面了解和评定，确定营养需要量及权衡TPN对该患者应用的利弊，营养支持过程的配合：静脉导管插入后即可24 h持续输注营养液，但也有一定的危险性，要与患者讲解清楚，活动时注意导管的固定，防止扭曲、牵拉，不可自行随意调节滴速，一旦发生输液管道脱开等意外情况时，不要惊慌，更不要大声喊叫，通知护士及时处理，置入腔静脉的导管有各种类型，事先均应加以检查：灭菌，如果已经灭菌的商品导管，应检查包装是否有破损，是否保持无菌状态，并准备2根~3根导管作更换。根据置管的不同方法备齐用物，并事先高压灭菌处理后备用。穿刺置管最常发生的并发症是气胸，血胸，血管或神经损伤。因此置管时与置管后24 h内严密观察患者生命体征与局部情况，了解患者的主诉，如胸闷，呼吸困难等，及时拔出及时处理，与导管有关的并发症分别是：败血症，多因置管过程中细菌沿静脉导管与组织间的窦道，被污染的营养液由输液管道进入血液产生感染；气栓可因输液未及时更换，输液管接头松脱，静脉导管断裂而引起静脉炎；静脉栓塞可因导管高渗液与感染等发生，病变可累及锁骨下静脉或上腔静脉，代谢性并发症主要有糖代谢紊乱、肝功能障碍、电解质失衡。导管入口处的敷料每日一次或每周3次，视导管口污染的可能性决定，如气温高，出汗多，应及时更换，当TPN治疗完成时或因导管堵塞，疑有导管感染时，应及时拔管，并按压穿刺处1 min~2 min。
3.4.2 TPNr配制应设专用房间，每日配液前消毒，操作完毕打扫，通风，每周彻底打扫一 次，配液前仔细阅填配液单，物品应准备齐全，避免多次出入房间。准备完毕，配液前应洗手，不再接触物品，严格无菌操作，按配液顺序分组一次加入，避免反复穿刺，增加污染，注意配伍禁忌。液体配好摇匀，检查有无杂物保存于40 ℃冰箱内，临用时取出。配制液要求24 h内输入。最长不超过48 h，根据计划应用持续输入或循环输入的方法。按时按量均匀完成输液量。每小时输液量不应较计划输液量多于或少于10％，防止过快或过慢。
3．4．3 TPN患者除导管局部护理外，还应做好以下几项工作：观察体温，脉搏，呼吸的变化，准确记录输入排出量，按时测定尿糖，尿糖超过(+++)应作处理。留取血液生化标本，动脉血气分析，营养状况的评定，留取24 h尿测定氮平衡，肌酐及电解质。
3.5 健康宣教
3.5.1 做好饮食宣教
嘱患者禁食，观察呕吐物色、量、性质，观察腹部体征及肠蠕动情况。病情稳定，恶心呕吐消失，腹胀减轻，24 h引流胃液小于200 ml可拔出胃管，先引温开水1 h/次~2 h／次，次日给少量流质饮食，40 ml~50 ml次，逐渐增至100 ml/次~150 ml／次，少食多餐，并逐渐给半流质饮食，以清淡易消化无刺激饮食为主。
3．5．2 活动
术后早期下床活动有利于促进胃肠活动恢复，做好基础护理，注意引流管道在位，避免脱落，同时注意防止褥疮和肺部感染的发生。
3．5．3 出院指导
注意休息，养成生活规律化，少食多餐，选择营养食物，禁食刺激性食物。
4 结论
通过对本组病例的观察和护理，体会到TPN联合中药复方大承气汤治疗胃瘫效果可靠胃瘫患者能否顺利康复与护理工作密切相关。对病情的严密观察、正确的执行TPN治疗护理和应用复方大承气汤、饮食指导、出院后康复卫生宣教等护理工作是本病康复的重要环节。
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浅谈胃大部切除术后的护理体会
许梅石伟红潘惠玲
(贵阳中医学院第二附属医院贵州贵阳550003)
【摘要l目的撂讨霄大部切除术后患者的护理方法。方法时我院37倒胃大部切除术后患者进行营养支持，心理以及饮食上
的护理。结果本纽37倒胃大部切除术后志者，经过正确．舒适的护理干预后，收到较为满意的疗效。36倒惠者痊愈出院。1倒死
亡。结论对写大弗切除木后患者进行合理护理使病人顺利度过术后恢复期。
l关键词l胃大部切除术护理干侦
【中图分类号l R 4 I文献标识码l A 【文章编号l 1674一0742(2009)04(b)一OlSl一01
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组37例，男23例，女14例，34～70岁，平均47．2岁。原发
疾病诊断为胃癌22例，胃溃疡伴幽门梗阻8例，胃溃疡伴出血4
例，胃溃疡伴穿孔3例。手术方式：胃大部切除Billroth-I式吻合
术15例，Billroth-rl式吻合术22例。
1．2护理方法
1．2．1 心理护理由于手术范围较大，少数患者存在消极
情绪，对护理及治疗失去信心，护理人员应帮助分析其原因，耐心
解释，消除心理恐惧，减轻压力，以达到治疗的目的，促进病员的
早日康复。拔除胃管以后患者因饥饿感，想迸食，护理人员应给
予提醒，解释吻合口愈合的情况，避免过量进食引起腹胀，影响吻
合口的愈合。个别患者拔除胃管后因比较谨慎，害怕，而长期不
敢进食，针对这种患者应鼓励进食，并让患者了解营养物质对促
进伤口愈合的重要性和必要性⋯。
1．2．2 饮水试验与引流管的护理安放引流管的目的在于
将术后残留的腹腔血性液引出体外，并通过引流管观察是否有吻
合口瘘发生以及通过引流管进行腹腔给药、灌洗等治疗。禁饮
食4d后，如果胃管通畅，引出物减少，每日少于50mL，病人有食
欲，腹部柔软，肛门排气排便后，可开始饮水试验。一次饮水量根
据残胃的大小控制在100～200mL为宜，水温一般35-40，C。饮水
试验时护士必须在床边观察，饮水后主要观察腹腔引流物情况，如
无液体排出或腹部不适，说明吻合口基本愈合，无吻合口瘘发生，
即可拔管，胃管也一同拔除。饮水后引流管内有液体排出或增多，
说明可能有吻合口瘘，要及时报告医生处理。饮水试验是观察有
无吻合口瘘的重要环节，因为吻合口瘘多在术后4d或5d内发生，
此治疗阶段不发生吻合口瘘即可开始进饮食【2l。
1．2．3 持续胃肠减压的护理胃大部切除术后应禁食，持续
胃肠减压，保持胃内空虚，使胃得到休息，并准确记录24h引流量、
性质和色泽。给予3l℃的3％高渗盐水洗胃，每日2次，每次200～
300mL，闭管30min。以减轻胃黏膜和吻合口炎症、水肿，改善胃壁
血流障碍，促进胃张力恢复。留置胃管前，向患者说明留置胃管的
重要作用和目的，以及可能产生的不适和配合要点，使患者有充分
的思想准备应对，消除紧张心理，积极配合操作。留置胃管期间，
常规做口腔和鼻腔护理(用生理盐水棉球清洁鼻前庭，必要时涂红
霉素眼膏以保护鼻黏膜)；每日更换固定胶布，调整胃管在鼻前庭的
位置，以免持续压迫一侧鼻黏膜；保持胃管畅通，防止扭曲、滑脱、
受压。病情好转后夹闭胃管，观察48或72h，如无不良反应页Ij可拔
除胃管。胃肠减压时间较长，患者难以忍受。要耐心作好解释工
作，加强对口腔，呼吸道的护理。预防感染，每日口腔护理2次。
指导患者经常用淡盐水漱口，每日雾化吸人2次。鼓励患者作深呼
吸。教会他们有效咳嗽、咳痰，预防肺部并发症的发生bl。
1．2．4健康指导(1)嘱患者禁食，观察呕吐物的色，量，性
质，观察腹部体征及肠蠕动情况，待病情稳定，恶心呕吐消失，腹胀
减轻，肠蠕动恢复后可拔除胃管，先饮温开水，次日给予少量流质
饮食，40～50mL／次，渐增至100～150mL／次，嘱进食时勿过快，
过急、过量，应以少食多餐为原则，进食后无不适反应可逐渐给予
半流质饮食，以清淡无刺激性和易消化饮食为主。(2)未后早期下
床活动，以利肠蠕动的恢复，做好基础护理，防止压疮和肺部感染
的发生。(3)注意休息，劳逸结合，养成生活规律化，定时定量定餐，
一般每天进食5～6次，进食时要细嚼慢咽，以减轻残胃负担。
2结果
本组37例胃大部切除术后患者，经过正确、舒适的护理干预
后，收到较为满意的疗效。36例患者痊愈出院，l例因高龄在术后
出现大面积心肌梗死导致死亡。患者平均住院E1为l 2d，出院时
体重与入院时无明显减轻。
3讨论
胃手术后的护理在病人康复过程中起着举足轻重的作用。怎
样做好胃手术后的护理，是护理工作中一个不可忽视的问题，护
士要不断学习了解胃术后的解剖生理变化知识，在此基础上为病
人制定最佳的护理方案，确保病人顺利度过术后恢复期，最大限
度地减少因护理不当带来的并发症。经过1年多的实践，我们护
士通过经常与患者沟通，给予心理支持，术后患者收到良好的疗
效，患者出院时体重与入院时无明显减轻。患者医疗费用平均下
降20％，减轻了患者的经济负担，使其尽早地恢复了健康。
胃大部切除术后并发症的观察及护理
菅凤兰蒿爱莲
【关键词】胃大部切除术；并发症；消化性溃疡
【中图分类号】R 473．6【文献标识码】B【文章编号】1672—2876(2006)04一0256一ol
本文就我院2003年～2005年收治的206例胃大部切除
发生术后并发症患者的观察及护理体会总结如下。
l临床资料
206例均为住院患者，其中男123例，女83例，最大年龄
73岁，最小年龄28岁。最长病程为20年，最短病程为1年。
实施毕罗I式手术79例，毕罗Ⅱ式手术127例。术后并发症
12例，其中胃出血4例，吻合口瘘2例，胃瘫4例，倾倒综合
征2例。
2分析
消化性溃疡病因复杂，病情多变，病理生理机制复杂，手
术方法多样，手术时间长，病例选择严格，病人个体差异较
大。术式的选择、术者的技术、手术造成的解剖生理和消化
功能改变和代谢障碍等多种因素导致胃大部切除术后并发
症的发生。笔者认为只要加强术后病情观察指导，可使一些
并发症早期发现、早期治疗，减轻患者的痛苦。
3护理体会
3．1术后1周内，必须定时监测体温、脉搏、呼吸、血压等重
要生命体征，监测水、电解质平衡情况，以及血糖变化。有条
件者应进重点专护病房进行监护。心率、血压、脉搏、呼吸的
变化是观察术后胃出血的重要指标。
3．2准确记录各种引流液量，并观察引流液的性质。腹腔
引流管引流量逐渐减少至无引流液流出后1周内拔除。如
放置胆道T形管或胰管导管而无异常情况，可于2周左右拔
除。胃肠减压引流液的观察对早期发现出血有重要意义。
胃大部切除术后24 h内自胃管可抽出少量暗红色或咖啡色
胃液(<300“)，以后胃液颜色逐渐变浅，至自行消失，多因
术中残留或缝合创面少量渗血所致。若术后不断吸出新鲜
的血液，尤其在24 h后仍继续出血者，不论患者血压、脉搏有
无变化，皆可确定为术后出血，多数术后出血可采用非手术
治疗止血，非手术治疗不能止血且出血量>500 n11，h时，应及
时手术止血。
3．3吻合口瘘多发生在术后24一镐h，临床表现为急性腹膜
炎症状，腹痛、肠鸣音减弱或消失，x线检查可发现腹腔游离
气体，经确诊立即手术治疗。局部或全身情况不允许者，可
行T形管持续腹腔引流，同时给予肠外静脉营养支持。
作者单位：014010包头内蒙古医学院第三附属医院
·护理园地·
3．4发生胃瘫的相关因素较多，其中外科手术通过多种途
径激活抑制性交感神经反射系统而使胃肠交感神经活动增
强，是发生胃瘫的主要原因【l J。胃瘫多发生在病人术后开始
进食或由流食改为半流食后，出现上腹饱胀感，呕吐物为渗
出液，并混有胆汁，呕吐量达800—l 000 I出d，呕吐后自觉症
状缓解。无明显腹痛，可遵医嘱给红霉素，l‖d，静脉滴注；
胃复安10～20 nlg／次，3次／d，连续应用3—5 d。嘱病人禁食
水，再次插胃管持续胃肠减压引漉，详细记录引漉量及时间，
补充肠外营养液，完全胃肠道外营养能抑制消化液的吸收，
使胃肠道得到较好的休息。同时可用生理盐水200 IIll，lo％
氯化钠100 Itll，氟美松10 IIlg，每日洗胃1次，以减轻胃黏膜及
吻合口水肿，促进胃动力的恢复。耐心细致的向病人做好解
释，消除紧张和恐惧心理。
3．5倾倒综合征的发生与胃快速排空或低血糖有关，前者
一般在进食30 111in内发生，称为早期倾倒综合征，表现为全
身无力、头晕、晕厥、大汗淋漓、面色苍白、心动过速、呼吸深
大，应以饮食治疗为主，采用低糖饮食，少吃多餐，吃脂肪、蛋
白质含量较高的膳食，选用较干的饮食。迸食后立即平卧对
减轻症状非常有利，多无须手术治疗。后者多出现在餐后2
。4 h，又称迟发性倾倒综合征，临床表现为头昏、苍白、出冷
汗、脉搏细弱等症状，预防和治疗方法同样靠饮食控制。
3．6定期做血化验及胃镜检查，包括血糖、电解质、微量元
素等，胃镜检查常可早期发现各并发症倾向，给予早期预防
和治疗。临床观察表明胃大部切除术后患者的随访一定要
做到长期持续观察，甚至终身随访。
3．7心理护理相当重要，因病程长，医疗及护理费用高，多
数患者情绪忧虑，甚或悲观失望。医护人员要多加关心体贴
他们，多做解释，帮助他们树立正确的人生观，正确对待疾病
和治疗，进而树立终将战胜疾病的信心。
3．8营养不良是胃大部切除术后较多见的远期并发症。住
院期间及出院后长期正确的营养指导是防治的关键所在。
宜给予富含维生素、少渣、高蛋白质、低脂肪、含钙丰富的饮
食，少吃多餐，多吃肝、肉、蛋类及新鲜蔬菜、水果等。
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