原发性食道癌的病理

2025-02-06 11:37:36

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回答1：

认为食管癌的发病可能与以下因素有关：
1．饮食习惯
长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。
2．致癌物质
（1）亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河南林县居民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝酸铵。实践证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。
（2）霉菌：国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发食管癌。
3．遗传因素
人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。
4．癌前病变及其他疾病因素如慢性食管炎症、食管上皮增生、食管粘膜损伤、Plummer－Vinton综合征、食管憩室、食管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、裂孔疝、贲门失弛缓症等均被认为是食管癌的癌前病变或癌前疾病。
5．营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。
临床诊断国际分期食管癌的国际TNM分期标准（2009第七版）第七版的食管癌TNM分期标准和第六版的食管癌TNM分期标准（2002）主要有以下修改：⑴重新细分了T1和T4为T1a、T1b和T4a、T4b；⑵将淋巴结转移个数考虑在内分为N1、N2和N3；⑶合并了M1a和M1b为M1。具体标准如下：原发肿瘤（T）分期Tx 原发肿瘤不能确定T0 无原发肿瘤证据Tis原位癌或高度不典型增生T 肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层T1a 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层T1b 肿瘤侵及粘膜下层T2 肿瘤侵及固有肌层T3 肿瘤侵及纤维膜T4 肿瘤侵及邻近结构T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜T4b 肿瘤侵及其他邻近器官，如：主动脉、椎体、气管淋巴结转移（N）分期*Nx 区域淋巴结无法确定N0 无区域淋巴结转移N1 1~2个区域淋巴结转移N2 3~6个区域淋巴结转移N3 >6个区域淋巴结转移远处转移（M）分期#Mx 远处转移无法确定M0 无远处转移M1 有远处转移# 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移食管癌TNM分期（UICC 2009版）0期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2N0M0IIa期T3N0M0IIb期T1-2N1M0IIIa期T4aN0M0 ,T3N1M0 ,T1-2N2M0IIIb期T3-N2M0IIIc期T4aN1-2M0 ,T4bNanyM0 ,TanyN3M0IV期TanyNanyM1食管癌的病变分段　食管入口距上门齿约15 cm，食管胃交接部(贲门口) 距上门齿约40 cm，食管全长约25 cm，食管癌可发生在其任何部位，在临床上根据病变位置将其分为数段，以便于治疗时注意解剖要点。我国自1940年吴英恺首次成功切除胸内食管癌开始沿用的分段方法如下：上段自食管入口（相当于第6颈椎水平）至主动脉弓上缘（第4胸椎上缘），中段自主动脉弓上缘至下肺静脉下缘（第6胸椎下缘），下段自下肺静脉至贲门（包括膈下腹段食管）；上段食管以胸骨切迹为界再分为颈段和胸上段，中段以气管分杈平面再分为高中段和低中段。
1987年国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合会(AJCC)联合出版了恶性肿瘤TNM分期标准。1989年我国参照UICC/AJCC的TNM分期标准出版了《中国常见肿瘤诊治规范》，推广应用国际恶性肿瘤TNM标准。以下是UICC/AJCC按照世界卫生组织（WHO）国际疾病-肿瘤编码（International Classification of Diseases for Oncology,ICD-0）的食管病变（ICD-O C15）分段标准(UICC，2002)：　颈段食管（C15.0）：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 cm。　胸段食管：分上、中、下三段。　胸上段食管(C15.3)：自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。　胸中段食管(C15.4)：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32 cm。　胸下段食管(C15.5)：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。胸下段也包括食管腹段。　跨段病变应以其中点归段，如上下长度相等，则归上面一段，例如一食管癌病变中点恰位于气管分杈平面，应归于胸上段，称为食管胸上段癌，不能称为食管胸上中段癌。国内分期食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段最多（52．69%～63．33%），下段次之（24．95%～38．92%），上段最少（2．80%～14．10%）。在我院622例中，中段者占68．90%，下段者占26．40%，上段者占4．70%。
（一）临床病理分期及分型
1．临床病理分期食管癌的临床病理分期，对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。1976年全国食管癌工作会议制订的临床病理分期标准如表18 - 7。表 18-7 食管癌的临床病理分期分期病变长度病变范围转移情况0不规定限于粘膜层无转移1< 3 cm侵入粘膜下层无转移23～5 cm侵入部分肌层无转移3> 5 cm侵透肌层或外层局部淋巴结转移4> 5 cm有明显外侵远处淋巴结或器官转移。
2．病理形态分型
（1）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的 1/ 2左右，此型癌细胞分化较好。糜烂型占 1/ 3左右，癌细胞的分化较差。隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的1/10左右。乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。
（2）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的1/2以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。蕈伞型约占中、晚期食管癌的1/6～ 1/ 5，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的1/10左右。溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。
3．组织学分型
（1）鳞状细胞癌：最多见。
（2）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。
（3）未分化癌：较少见，但恶性程度高。食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。我院的622例食管癌，441例作了病理学检查，其中鳞状细胞癌占87．3%、腺癌10．6%、未分化癌1．5%、其他癌0．6%。
食道癌的X 线检查
(1)食管钡餐检查：检查可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变、食管充盈缺损和梗阻程度。食管蠕动停顿或逆蠕动，食管壁局部僵硬不能充分扩张，食管黏膜紊乱、中断和破坏，食管管腔狭窄，不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成及食管轴向异常等均为食管癌的重要征象。低张双重造影对早期食管癌的检出较常规造影更有效。
(2)食管CT检查：CT 检查可清晰地显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚，食管厚度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。CT 检查还可充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，同时，CT 检查结果还有助于确定手术方式、制定放疗计划等。1981 年，Moss 提出食管癌的CT 分期，Ⅰ期：肿瘤局限于食管腔内，食管壁厚度≤5mm；Ⅱ期：食管壁>5mm；Ⅲ期：食管壁增厚，同时肿瘤向邻近器官扩展，如气管、支气管、主动脉或心房；Ⅳ期：肿瘤有远隔转移。
但食管CT 对早期食管癌的发现价值有限。并发症食管癌、贲门癌手术最主要的问题是防治并发症,主要包括：
（1）吻合口瘘：这是食管癌手术后严重的并发症，一般发生率为7%左右。吻合口瘘发生率与手术方式、方法有一定关系。颈部吻合口瘘比胸内吻合口瘘发生率高；食管胃吻合口瘘比食管肠吹合口瘘发生率低。其发生原因主要与手术技术、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘多在手术后4-6天发生，但也有迟至手术后10天或更晚发生者。如果吻合口瘘发生在胸内，则可有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。而颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。一般颈部吻合口瘦经切开引流后多数可以愈合。胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术等方式。同时应给予病人充分的营养，并保持水、电解质平衡。
（2）吻合口狭窄：一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合口狭窄多在手术后2～3周发生，也有迟至2～3个月后开始出现吞咽困难，多与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等因素有关。如经检查确诊是吻合口狭窄，可进行食管扩张，多可治愈。少数食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除，重新吻合等方法。
（3）肺部并发症：食管癌及贲门癌患者多为40岁以上病人，男性病人大多长年吸烟，患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿。手术中由于手术操作的需要，对肺要作较长时间的挤压和牵拉。手术后因胃放人胸腔，压迫肺，又因切口疼痛，病人不敢作有力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在气管内潴留。加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘膜的损伤，容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张等肺部并发症。这些肺部并发症多在手术后24～72小时发生，病人可有气急、呼吸困难、多汗、体温上升等表现，体格检查及胸部X线摄片可协助诊断。为防止发生肺部并发症，对于有慢性支气管炎、肺气肿的老年患者，手术前应作预防性治疗，可给予肌内注射抗生素及予以平喘化痰等治疗。吸烟病人入院后即应嘱其烟。
（4）乳糜胸：正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸导管伴行，手术中在分离食管时有将它损伤的可能，如果食管癌向周围组织外侵严重，则手术中发生胸导管损伤的可能性更大。
（5）单纯脓胸：单纯脓胸是指在没有吻合口瘘存在的情况下发生的脓胸。由于正常情况下食管腔内有细菌存在，因此食管手术属污染手术，手术后有发生脓胸的可能。 1.恶病质在晚期病例，由于咽下困难与日俱增，造成长期饥饿导致负氮平衡和体重减轻，对食管癌切除术后的并发症的发生率和手术死亡率有直接影响。实际上每1例有梗阻症状的晚期食管癌病人因其经口进食发生困难，都有程度不同的脱水和体液总量减少。患者出现恶病质和明显失水，表现为高度消瘦、无力、皮肤松弛而干燥，呈衰竭状态。
2.出血或呕血一部分食管癌病人有呕吐，个别食管癌病人因肿瘤侵袭大血管有呕血，偶有大出血。据吴英恺和黄国俊(1974)报道，一组841例食管癌和贲门癌病人中，24例(2.8%)有呕血，血液来自食管癌的癌性溃疡、肿瘤侵蚀肺或胸内的大血管。呕血一般为晚期食管癌病人的临床症状。
3.器官转移若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。食管癌病人若发生食管-气管瘘、锁骨上淋巴结转移及其他脏器的转移、喉返神经麻痹以及恶病质者，都属于晚期食管癌。
4.交感神经节受压癌肿压迫交感神经节，则产生交感神经麻痹症(Homer综合征)。
5.水、电解质紊乱因下咽困难这类病人有发生严重的低血钾症与肌无力的倾向。正常人每天分泌唾液约1～2升，其中的无机物包括钠、钾、钙及氯等。唾液中钾的浓度高于任何其他胃肠道分泌物中的钾浓度，一般为20mmol/ml。因此，食管癌病人因下咽困难而不能吞咽唾液时，可以出现显著的低血钾症。
有些鳞状细胞癌可以产生甲状旁腺激素而引起高血钙症，即使病人在无骨转移的情况下同样可以有高血钙症。术前无骨转移的食管癌病人有高血钙症，往往是指示预后不良的一种征象。
6.吸入性肺炎由于食管梗阻引起的误吸与吸入性肺炎，病人可有发热与全身性中毒症状。
7.因癌转移所引起，如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑;肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳;侵犯膈神经，引起膈肌麻痹;侵犯迷走神经，使心率加速;侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉异常;压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症;肝、肺、脑等重要脏器癌转移，可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。
8.食管穿孔：晚期食管癌，尤其是溃疡型食管癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳解剖学，尤其在进流质饮食时症状明显;穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等;穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等;穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡。
9.其他据文献报道，有的食管鳞状细胞癌病有肥大性骨关节病，有的隐性食管癌病人合并有皮肌炎，还有个别食管腔有梗阻的病人发生“吞咽晕厥”(swallow syncope)，可能是一种迷走神经-介质反应。

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