医保住院报销到底是怎样计算的？

2025-02-14 19:04:32

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回答1：

在北京缴纳医保的方式有三种，一种是城乡居民医保，一种是职工医保，还有一种是自由职业者医保。

这三者中城乡居民医保其实就是咱们通俗理解的“新农合”，它和自由职业者险只能是在户口所在地缴纳，所以这两种医保也只能是北京户口才能缴纳，外地户口只能通过上班之后由单位给缴纳职工保险。

这三者的缴费也是有区别的，具体如下：

由上图可知，城乡居民医疗保险缴费额度是固定的，缴费方式为年缴，为520元一年。

城镇职工医疗保险缴纳费用是按照工资基数缴纳，计算公式为：”总缴纳费用=缴纳基数*个人缴纳比例+缴纳基数*公司缴纳比例“。

以北京上班月工资7000的小王为例，套入上述公式，其医疗保险在正常缴纳的情况下费用为“7000*2%+3+7000*10.8%=143(个人)+756(单位)=899”，因为北京市医疗保险与生育保险合并计算，所以此缴费内含生育保险费用。

灵活就业医疗保险，也是按照缴纳基数来计算，上限为26541元，下限为3613元，在这区间内自己选择缴纳基数，且选择完之后一年内不可变更。各地政策各有不同，其他地区以当地社保局为准。

计算方式为“缴纳费用=缴纳基数*缴纳比例”，根据自己选择的缴纳基数与当地的缴纳比例相乘即可，注意的是这是月缴的费用，年费用乘以12即可。

因为这三种保险的缴纳费用不同，所享受的待遇自然也不相同，其实灵活就业险也是属于职工保险的一种所以这两种保险报销比例是相同的。

由上表可知，职工医保的报销比例和最高赔付额度都要比居民医保高。

不过报销门槛的话相对应的也会高一点，每年花费超过1800元才开始报销。

举两个例子，就可以看出其中的差距了

例子1

如果小王生病去社区医院看病，总共花了2400元，如果用职工医保报销，计算方式为(2400-1800)*90%=540元;如果小王交的是居民医保的话，同样去社区医院，报销费用为

：(2400-100)*55%=1265元。

例子2

如果小王去社区医院看病，总花费3万元，如果用职工医保报销，则可报销25380元;如果是用居民医保报销，则可报销16445元，但居民医保最高赔付额只有4000元/年，故实际只能报销4000元。

可以看出，在花费小的情况下居民医保报销要比职工医保报销多一点;反之花费大的情况下，则职工医保报销的要比居民医保多很多。

再看一下住院报销比例，如下表所示：

再举两个例子

例子1

小王在三级医院住院在扣除自费项目的情况下花了8万元，用职工社保报销费用如下：

1300元以下不报销，报销部分需分段计算

1300-3万 (30000-1300)*85%=24395元

3-4万 (40000-30000)*90%=9000元

4-8万 (80000-40000)*95%=38000元

三者相加，总报销额度为：71395元

例子2

相同情况下，小王用居民医保报销，则报销费用不需要分段计算，最终可报销：

(80000-1300)*75%=59025元

这种情况下，职工医保要比居民医保多报一点。小豆社保建议，在有条件的情况下还是选择缴纳城镇医疗保险最好，除了医疗报销比居民医疗保险多之外，还有养老金和其他保险也都是居民医疗保险不具备的。

另外还有一个好处是城镇职工医疗保险缴够25年就可享受终身医保，居民医疗保险必须每年都得缴纳。

回答2：

医疗保险是五险中的一种，是用人单位必须要为职工购买的，职工生病需要住院时直接拿身份证和医保卡办理住院手续，交纳一定的预付金，当出院的时候直接拿着住院小结、药物清单、医保卡等资料去医保窗口结算就可以，医保窗口会直接把费用报销掉，报销后的费用才是职工自己需要交纳的费用。

1.门诊报销比例

（1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

（2）镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。

（3）二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

（4）三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

（5）中药发票附上处方每贴限额1元。

（6）镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

2.住院报销比例

（1）报销范围：

A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。

B、60周岁以上老人在卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。

、职工医保：门诊报销比例

1、在职职工到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例为在社区医院90%、其他定点医院70%，最高限额可报20000元。

2、70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是85%（非社区医院）、90%（社区医院）。

3、70周岁以上的退休人员，1300元以上无论什么医院，都可以报销90%。

4、无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

举个例子：

张先生在三级医院第一次住院，出院时总共花费10000块钱。他自己按照70%的报销比例，计算出的报销金额是7000元。而他的实际报销的金额少了很多。张先生不解的问：“不是按70%报的吗?你们报错了吧？”医保窗口工作人员解释：“去除1800元的起付线及不予报销项目、自付及部分自付药品金额后的70%。”

回答3：

医保的报销计算：要看起付线，医院级别越高，门槛费就越高。
乡镇卫生院是100元，一级医疗机构是300元，二级医疗机构是500元，三级医疗机构是1800元，如果是转外地的医疗机构就医，那起付线就是3000元。如果患者由一类的医院转到省外的大医院的话，它的收费标准起征点是600元，医保可以报销的比例是55%。一个保险年度内，如果多次住院的话，那么第一次和第二次的住院起付标准自己承担，第三次或者第三次以上的住院起付标准由统筹基金支付，但是最高支付额度为5万。

一、医保报销范围？
医保报销城镇医疗保险报销范围是指城镇所有用人单位，具体如下所示：
1、包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）；
2、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险；
3、有些城镇规定乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员要逐步纳入基本医疗保险范围（最后一条根据每个地方不同政策而定）便可以享受医疗报销。

二、医保的特点？
医保指社会医疗保险。是国家和社会根据法律法规，在劳动者患病时基本医疗需求的社会保险制度。具有“低水平，广覆盖”的特点，缴费以低水平的绝大多数单位和个人能承受的费用为准，广泛覆盖城镇所有单位和职工，不同性质单位的职工都能享有基本医疗保险的权利。参保人员完成缴费年限后可以终身享受。其次基本医疗保险具有“双方负担，统账结合”的特点；以“以收定支，收支平衡”为原则。

回答4：

报销金额=（治疗总费用—起付线—报销范围之外的费用）×报销比例

如果计算出的结果超出了报销限额，则只能按照报销上限予以报销。

嗯，还是举个例子吧：

假设我住院花了40万（这个金额已经很大了，一般人都到不了）起付线是1300元，其中6万元是医保不给报销的项目，报销限额25万，报销比例为80%。

那么我的报销金额=（40万—1300元—6万）×80%=270960元。

因为超过了报销限额，最后我能报销25万，剩余的15万就由自己出了。

对啦，咱们异地就医的报销政策是采用就医地的政策，也就是说报销范围和结算比例按照就医地来，假如我是进京就医的外地人，异地就医的医院在直接结算的时候，就会用北京的医保目录和报销比例来结算~

报销上限和城市的经济水平密切相关。

比如上海、深圳、广州，住院的报销上限差不多都有40万，而一些三四线城市的报销上限只有二十几万。

报销范围的问题是指，只有医保规定的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准这三大目录中的服务项目和药品才能够报销；三大目录范围之外的药物和项目，比如整容、减肥、增高、近视、日常体检、疾病护理这些，都是不能报销的。

此外，有第三方责任人的医疗费用，比如交通事故引发的住院也不能报销，因为要由事故责任人来承担。