医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。内容的及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、执行护士签名等。
医师开出医嘱或重整医嘱后,要复查一遍,护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行。,严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
护士每班要核对医嘱,夜班核对当日医嘱,每天由护士长及主班护士核对当日医嘱。每周由护士长组织总查对一次,转抄整理医嘱后,需经另一人查对方可执行。
术前和产前自动停止医嘱,医师应在术后及时开医嘱。并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
凡需下一班执行的医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。
医师无医嘱时,护士一般不得给病员做处理。但病情紧急情况下,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。
一、凡用于伤病员的各类药品和各类检查、操作项目均应下达医嘱,并记入医嘱记录单。
二、医嘱要求清晰、准确,处理、输录、整理医嘱必须准确、认真,不得修改。
三、医师在计算机上下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真复查,对临时医嘱通知并督促有关人员5分钟内执行,然后打印出医嘱单及各项治疗单。
四、非急救情况,护士不执行口头医嘱。如危重抢救过程中,医师下达口头医嘱时,护士应复述1遍,在得到医师确认后方可执行,事后应请医师及时补充下达医嘱。
五、新下达的长期医嘱中的每日3次治疗方案(如内服药等),当日至少执行2次;每日2次治疗方案当日必须至少执行1次,如有必要应按医嘱执行2次;每日1次方案当日必须执行。临时医嘱须由下一班护士执行的,应向有关人员交待清楚,做好标本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备,并在交班报告中详细交班。
六、病人手术、分娩后,应及时停止术前或产前医嘱,重新执行术后或产后医嘱。
注意和患者的语气,注意按时执行!
护士在执行医嘱时一定要严肃细致.认真执行三查七对一注意。为了保护患者和自己,护士在执行医嘱时还应注意:
(1)当患者对医嘱提出疑问时,护士必须进行反复核实后再执行;
(2)原则上不执行口头医嘱和电话医嘱.在抢救患者时虽然可例外,但事后必须尽快补上书面医嘱:
(3)如果患者病情发生变化,应及时通知医生.并根据自己掌握的专业知识及临床经验判断病情的发展趋势.与医生协商是否暂停医嘱.
三查七对,这是最基本的,有时候也是最难做到的。