肝 癌——治疗
一、基本治疗方案
肝癌治疗的目标,一为根治;二为延长生存期;三为减轻痛苦。从治疗角度结合国情,有几个因素与治疗息息相关;①肝功能代偿情况;②肿瘤累及半肝还是全肝;③肿瘤大于还是小于5cm;④门静脉主干有无癌栓。对小肝癌而言,应争取在较小的肿瘤时用治疗,对大肝癌而言,应争取在门静脉主干发生癌栓时作出诊断与治疗。
对小于5cm的小肝癌,如肝功能代偿,应力争切除,左叶者可酌情作局部切除、肝段或亚肝段切除;右叶或肝门区部,有肝硬化者宜局部切除,无肝硬化者可酌情作局部切除或肝叶切除;对不能切除的小肝癌,术中可作患侧肝动脉结扎(HAL)、肝动脉插管灌注药物(HAI),酌情合并或不合并局部治疗,如冷冻、激光、微波、无水乙醇瘤内注射(术后继续在超声引导下进行),术中未作HAL者亦可术后作经皮穿刺肝动脉栓塞治疗(TAE)。小肝癌伴肝功能失代偿者宜作超声导引无水乙醇注射,少数可谨慎试TAE。
大肝癌肝功能代偿者,单侧争取作根治性切除,无法根治性切除者可选择缩小后切除方案,术中或HAL+HAI,或作冷冻、激光、微波、无水乙醇,或酌情并用;如术前估计无切除可能,亦可进行TAE(反得多次)。经过姑息性外科和TAE后,以后还可酌情合并局部放射治疗、放射免疫治疗、生物反应调节剂(BRM)、中医药调理等。如肝瘤缩小到有切除可能时,则争取二期切除。对大肝癌累及双侧肝者,亦可作姑息性外科(主要为HAL+HAI),或作TAE,以后合并放射免疫治疗、BRM或中医药。大肝癌肝硬化功能失你偿乾极少数尚可谨慎试TAE,多数只宜用BRM、中药或试用少量口服化疗药。
有门静脉主干癌栓者,小肝癌可试超声导引无水乙醇注射,大者可试TAE,然后合并使用BRM和中医药治疗。
有黄疸、腹水者通常只宜用BRM和中医药治疗,但个别因肝门区单个肿瘤压迫引起梗阻性黄疸而无腹水者,如肝功能代偿,可试TAE或手术作HAL+HAI,极个别甚或因此缩小而获得切除。
对根治性切除后亚临床期复发或单个肺转移灶,均宜积极行再切除,如不能或不适切除,可作各种局部治疗。
对癌症疼痛可采取相应止痛药与中医药调理措施,以减轻病人痛苦。
临床上由于绝大多数病人无手术指征,而有赖于药物治疗,中药与化疗是药物治疗的两大支柱,而中医药的疗效不逊于全身化疗,并有特点。故中西医结合治疗肝癌,效果最好,中西医结合治疗肝癌是我国的独创,是最常用的方法。
《中国肿瘤》邀请有关专家制订的肝癌中西医结合规范化方案如下:
T1N0M0,手术切除,或放射治疗,或局部注射药物以及长期中药。
T2N0M0,手术,或放射或局部注射治疗,结合长期中药或免疫治疗。
T3N0M0可视情况,予手术,或放疗或介入治疗并长期服中药;其中,如为单个癌肿,直径>8cm,可介入治疗,再予放疗或手术切除,并长期服中药;如单个≥10cm,则先行介入治疗,再放疗,并服中药。
T4N0M0则以中药为主,或试放疗或介入治疗。
T1如肝门淋巴肿大,可予放射。
M1患者,亦可予手术、放疗、介入治疗或全身化疗,并中药,或单予中药。
肝癌不论T、N、M属何种情况,如肝功能异常,或肝硬化严重则均以中药治疗为主。如有黄疸、腹水、则亦以中药为主,待黄疸、腹水控制后,再决定给予其他治疗。
目前除根治性切除有可能根治肝癌外,尚无其他特效治疗方法。近年来,研究表明,在寻找新的方法的同时,如能将旧的方法综合应用得当,可收到意想不到之效,即1+1>2,如综合当,则可能1+1<2甚或1+1=0。综合治疗与序贯治疗原则上应使各种疗法取长补短,或各自针对不同环节,或弥补另一方法的副反应等,根据不同病人的不同情况而灵活掌握,以达到最大限度杀灭肿瘤,又最大限度保存机体(尤其是肝功能、免疫功能及造血功能)。在总体设计上还要注意攻补兼顾,既注重消灭肿瘤的办法(如手术、放疗、化疗、导向治疗等)又注重支持与调动机体抗病能力的办法(如BRM、中药扶正等)。
二、中医治疗
目前临床确诊的肿瘤,80%以上是中晚期,仅有少数病人适宜手术切除。而肿瘤为全身病变的局部表现,不仅手术切除后的病人需用中医药治疗,不能手术切除的则更需要中医药或中西医结合治疗。中医药已成为治疗肝癌的最基本、应用最广泛的治疗方法。汤钊猷教授指出中医药治疗肝癌,其疗效不逊于化疗。
(一)辨证分型治疗
第三次全国中医肿瘤学术会议资料(1988年11月)介绍"肝癌证治的基本点为祛邪不伤正,扶正以达邪,辨病选方遣药须全面考虑。具体应用疏肝健脾、养阴益气、清热解毒、化痰软坚、理气活血等治则,能使部分肝癌患者基本消失,病情稳定,病灶缩小,同时还延长了生存期,使一半以上患者1年生存率达28.98%,2年以上生存率达13.51%,少数病人生存期达到了3~6年以上。
唐代孙思邈指出:"夫众病积聚,皆起于虚,虚生百病。"推出化积鳖甲煎丸,以参、芪、胶、桂、姜及柴胡、黄芩,扶正固本,平调寒热;鳖甲、蜂房、地虱、蜣螂,攻坚破积,以除虚热;大黄、桃仁、丹皮、赤硝、芍药、凌霄以活血化瘀;射干、葶苈子、厚朴、半夏、石韦、瞿麦以理气化湿。根据这一组方原则,补虚以扶正,软坚以攻积。基于笔者关于癌症患者之虚以阳虚为主的认识,故宜在化积鳖甲煎丸基础上酌加温阳药物,如炮附子、鹿茸、仙灵脾等药组成肝癌基本方。再根据临术具体病情分型论治,以辅助基本方之加减。
陈义文等老一辈专家从化积鳖甲煎丸中化裁出内消肿瘤丸基本方,应用于肿瘤临床,并随证加减。我们与此相比只强调了温阳扶正。
1.肝郁脾虚型(单纯或无硬化型肝癌)
证见胸腹胀满,食后胀闷更甚,胃纳差,恶心,乏力,舌苔黄腻,脉弦细。用肝癌基本方辅以柴胡疏肝饮合参苓白术散或疏肝溃坚汤,疏肝解郁,温阳健脾化湿。
2.肝热血瘀型(即炎症型肝癌)
证见发热烦渴,胁下刺痛,黄疸加深,转氨酶增高,齿龈出血,甚则便血,舌苔黄腻而干,脉弦数。先用龙胆泻肝汤、救肝败毒散、黄连解毒汤等以清热解毒。待热退后,再以肝癌基本方加减应用。
3.肝肾阴虚型(即硬化型肝癌)
证见阴虚内热,低热不退,精神疲倦,四肢乏力,动则出汗,胃纳不佳,口干津少,舌苔少,脉细无力。此为肝癌肝肾阳虚,发展至又明显出现阴虚的时期。治疗宜肝癌基本方辅以六味地黄丸、大补阴丸或青蒿鳖甲汤等。可酌减温阳燥烈之药物或剂量,酌加滋阴佐以清虚热的药物,以达到温阳益气、滋阴清热。
肝区疼痛加川楝子、延胡索、黄郁金;恶心呕吐者加陈皮、竹菇、半夏;黄疸加深加茵陈、桅子、郁金;腹胀加厚朴、大黄、大腹皮;便血或黑便加血余炭、茜草、仙鹤草、三七等。
我们以肝癌基本方为主,按以上分型论治,治疗原发性肝癌,取得了较好的疗效,如辅以静脉用华蟾素注射液、参麦注射液或参附注射液,疗效更加明显。
(二)肝癌辨证的现代研究
肝癌的症状,特别是中期后,变化甚多。传统辨证,以其癌肿在肝,辨之为肝气郁滞;以其为有形之块,辨其为血瘀,以其有癌热,辨其或为表证或为里热。治疗有清热解毒、活血化瘀、软坚散结诸法,辨证不一,治疗各异,疗效亦差。
于尔辛教授为主的专家组,根据1000多例原发性肝癌的临床分析,发现肝癌的症状,依次为上腹疼痛、上腹扪及肿块、上腹胀满、乏力、胃纳减退、恶心呕吐、发热腹泻。据中医分析,腹胀、乏力、胃纳减退、恶心呕吐、腹泻都属于"脾胃"证候。其中,肝区疼痛、上腹肿块、发热,一般辨证判别差异较大,但均不作"脾胃"辨。笔者考查中医文献,发现后3种症状,亦应视作"脾胃"证候。如李东垣说:"脾病,当脐有动气,按之牢若痛,动气筑筑然,坚牢如有积而硬,若似痛也,甚则亦大痛,有是则脾虚病也。"指出疼痛、腹块确可因脾病而致。李东垣又说:"胃病,则气短,精神少而生大热",以及"有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,而胃气热,热气熏胸中,故内热"。可见发热亦可因"脾胃"病而致。因此,笔者认为:虽然从西医学诊断来看,癌原发在肝内而为肝癌,从中医辨证来看,则属?quot;脾胃"病,既不是肝病,也不是"血瘀"病。
慢性乙型肝炎、肝硬化,被认为是一种肝癌的前期病变,笔者发现,在这个阶段已经可以有脾虚的表现。20世纪70年代,曾大规模地进行过甲胎蛋白普查以发现肝癌。当时,有一部分检测对象,甲胎蛋白已升高,但当时的影像诊断中未能发现肝区占位。这部分对象,在随访中,可以发现两年内肝癌出现率在10%以上。我们用健脾法治疗一部分对象,该部分以后肝癌出现率可以显著下降,在2.7%左右。
这样,可以推断在肝癌形成前,已有较长时期的"脾胃"病存在。由于"脾虚",可以引起气滞,也可进一步引起血瘀。又由于脾虚,可以引起湿阻,阻而化热,成为湿热。脾胃既病,又可形成胃热。在这样的基础上,逐步癌变。因此,从西医诊断为肝癌,而从中医辨证,病虽在肝,而其本在"脾"。
抓住"脾胃"病这个核心进行治疗,就可能是治疗肝癌的"本"。肝癌的整体治疗,就可按这一思路进行。调整了脾胃,也就调整了整体,不仅可以改善症状,也应该可以提高疗效。
据上述思路和方法,笔者对228例大肝癌进行了治疗,放射总量>20Gy组157例,按不同中医辨证分析。即健脾理气治疗者92例,1年生存率为86.67%±3.58%,3年生存率为55.25%±6.96%,5年生存率为42.97%±11.98%,中位53.4个月。而按活血化瘀、清热解毒治疗者65例,1年生存率为46.77%±6.34%,3年生存率为26.06%±6.85%,5年生存率为14.48%±7.19%,中位生存期为11.1个月。两组差别十分明显。各个癌肿者可以按照中医观点进行分析,明确他们各自的病"本"所在,辨证论治,作为整体治疗。
脾虚则宜健脾,健脾宜温阳健脾方才切中病机,故我们认为于尔辛教授辨肝癌根本病机为"脾虚"与癌肿病根本病机为"阳气虚"并不矛盾,健脾理气之法再注重加用温阳之剂疗效更好。
上海第二医科大学对荷瘤脾虚鼠的实验观察总结如下:消化道癌肿是我国的常见癌肿。消化道癌肿中,最常见的"证"是脾虚。
我们仿北京师大曾报告的方法,用大黄、芒硝等形成脾虚模型。荷瘤后,用健脾法治疗。然后探索某些疗效机制。
(1)脾虚鼠荷瘤以后,肿瘤的发展情况有这些特点:从移植到肿块出现的"潜伏期"短,肿瘤发展快,宿主全身情况差,宿主的生存期短。无论是小鼠、大鼠或裸鼠;也不论是移植HAC、BERH-2或者人体肝细胞肝癌,都有上述情况。
(2)用健脾药治疗后,则"潜伏期"长,肿瘤发展慢,宿主全身情况好,宿主生存期长。与临床所见相似。与未经治疗者比,差异十分明显。
(3)健脾药对癌细胞周期有影响。使S期比例降低,细胞增殖指数降低。在病理上也有一定改变。
(4)对免疫调节作用。使已下降的T细胞功能恢复并提高,使已激活的T抑制细胞功能下降,使NK细胞活性提高,在诱导LAK细胞时,降低rIL-2的用量而使LAK的活性提高。
(5)对脾虚荷瘤宿主的改变了的白蛋白/球蛋白、肝糖原、血液粘度等有恢复作用,有着整体的调节作用。
(6)与放疗、化疗合用,使对癌肿的控制最好,免疫功能恢复,宿主生存期最长,宿主全身情况恢复。
(7)以二乙基亚硝胺诱癌时,健脾药物对诱癌过程有阻断作用。还发现对诱癌中癌基因N-RAS的过量表达,能使之接近正常。
(8)还发现,脾虚小鼠,只有用健脾药才能使之正常,并得以上结果。而清热解毒药,则使宿主更受损害,免疫功能更受抑制。
临床实践表明,偏用清热解毒、破气破血与泻下之品,易诱发出血及肝昏迷。
总之,健脾理气中药对脾虚小鼠肝癌模型可提高免疫水平、保护肝功能、改善体内代谢水平,对肝癌细胞也有一定影响;与放疗、化疗同用增效,并有助于阻断癌变过程。这些实验结果均与临床结果相仿。从实验角度证实了肝癌根本病机为脾虚,或者脾阳虚。并宜用健脾药物,不能应用清热解毒药物治疗。
(三)肝癌患者舌象与病机关系的研讨
20世纪60年代,童国泉等发现原发性肝癌舌诊特征-肝瘿线,以后有关舌诊的研究报道逐渐增多。唐辰龙等分析了100例肝癌舌质与临床的联系时发现,舌质正常者多见于肝癌早期,肝功能相对稳定,肿瘤范围较小,合并肝硬化程度较轻,生存期较长,预后较好;红瘀舌正相反。李乃民对肝癌患者舌象与病情的关系进行了研究,发现以舌边两侧青紫和绛紫舌居多,并结合舌之瘀斑瘀点,条纹线隆起物及静脉纡曲色变的多少和轻重,一定程度上可反映肝癌的病变程度。青紫舌或绛紫舌者,肝脏肿瘤多数大于5cm,且易在肝内播散,手术切除率和和切除后AFP转阴率低,易在短期内再发肿瘤常致死亡;舌质淡红或仅舌边红赤者,肝瘤多数小于5cm,一般无肝内播散,手术切除及术后AFP转阴率高,术后再发时间长,且二次或三次手术机会亦多,其预后也较好。刘浩江等对103例原发性肝癌的舌象观察表明,舌质以红绛为多,淡白次之,淡红更次之,深红较少,舌苔以白腻为多,黄腻次之,薄白更次之,薄黄较少。有学者指出青紫舌的病理因素可能与门静脉瘀血,血浆粘度增高或微循环瘀滞等有关。从中医角度来讲,则是寒与血瘀的表现。肝癌早期,舌象表现为舌质淡白或淡红,舌苔表现为薄白或白腻。寒与血瘀表现不明显,随着病情的发展,寒与血瘀则逐渐从舌象上表现出来。
舌质青紫或紫绛,舌苔黄腻或薄黄。病情的发展与青紫舌表现程度呈正相关系。同样经我们的治疗,病情好转,青紫舌现象亦减轻。对青紫舌等的表现,中医认为是寒与血瘀,寒是根本,寒在此为阳气虚,阳虚则寒,阳虚则气不行,气不行则血瘀,所以我们应用肝癌基本方加用温阳药物,治疗肝癌是正确的,并在临床中取得了较好疗效。我们在应用中观察到,应用肝癌基本方加用温阳药物的患者,其青紫舌现象较轻,病情减轻;如停用温阳药物或应用清热解毒类药物,患者青紫舌现象加重,病情加重;反之,好转。观察舌象的变化,成为我们临床指导用药的一项重要指标(比如根据舌象变化,可调整我们温阳及活血药物的种类及剂量),对临床治疗具有重要意义。
(四)专方验方
1.肝癌按"症瘕积聚"论治 以疏肝活血类药物为主组方,主要适用于气滞血瘀,肿块明显者。浙江省中医院以柴胡、茯苓、赤芍、白芍、茜草、当归、郁金、香附、蚤休、黄芩、莪术、瓜蒌、生鳖甲、虎杖、云南白药等组方,治疗19例肝癌,生存12年者5例,2~4年者2例,4~5年者1例,5年以上者6例,平均生存时间为17.4个月。
2.柴胡12g,陈皮10g,杭菊9g,当归9g,丹参10g,八月扎20g,红花6g,茯苓12g,半枝莲25g,三棱20g,虎杖30g,丹皮10g,蒲公英20g,龙葵20g,茵陈20g。气虚加党参、女贞子;阴虚加旱莲草、生鳖甲、生龟甲、生地;肝痛加川楝子、乳香、没药;黄疸加栀子;腹胀加木香、厚朴;痞块加白英;腹水加牵牛子、泽泻、猪苓、半边莲、商陆。
3.莪术20g,九香虫20g,柴胡10g,山慈菇20g,皂角刺10g,蚤休15g,枳壳12g,刘寄奴15g,生牡蛎20g,鳖甲15g,木香10g,陈皮10g,丹参15g,党参15g,肌肤黄疸重用茵陈蒿、板蓝根;肝区痛剧者加乳香、没药、元胡、郁金、白屈菜、川楝子、苏木、徐长卿;机体衰竭者加白芍、生地、当归、鳖甲、丹皮、山药、生黄芪、旱莲草、女贞子。
4.夏枯草30g,石见穿15g,莪术30g,丹参30g,潞党参15g,马鞭草15g,蚤休30g,三棱15g,虎杖15g,土鳖虫15g。
加减:腹水加泽泻、猪苓、车前子;肝区疼痛加元胡、降香、川楝子;低热加地骨皮、银柴胡、青蒿;高热加寒水石、滑石、水牛角、生石膏。
(五)中成药
1.腹复乐 由湖南中医药研究院潘敏求主任研制,主要成份是党参、鳖甲、蚤休、沉香等多种中药,有化瘀散结、理气健脾、清热解毒功能。对控制肝癌肿物、改善临床症状取得良好疗效,有效率达74.55%。
2.蟾龙粉 蟾酥10g,蜈蚣、儿茶各50g,白英、龙葵、山豆根、丹参、三七各500g。共为细末,每次1g口服,每日3次,用于肝癌热结者。
3.复方木鸡冲剂 由云芝提取物、广豆根等组成,对甲胎蛋白持续低度阳性者有转阴作用,从而提示对肝癌有一定预防作用,并用于慢性乙肝及早中期原发性肝癌。该药的成分中含有核桃皮,对提高细胞免疫功能作用明显。
4.斑蝥制剂 关于斑蝥对肝癌的治疗作用研究颇多、斑蝥剂型也较多,如斑蝥素片、羟基斑蝥胺片、复方斑蝥片、复方斑蝥素胶囊、斑蝥素注射液、羟基斑蝥胺注射液等。有些剂型属于中药西制,有效成分已被提纯,广泛应用于临床。
5.金龙胶囊 由鲜动物中药研制的专门抗癌制剂,让鲜药在抗癌中发挥作用。这是李健生教授在中药应用中的一大特色。中药鲜用在加工、炮制、保存、制剂等方面都有独到之处,在疗效上也显示了良好的作用。
6.莲花片 主要成份是蚤休、半枝莲、山慈菇、莪术、三七等。每片0.5g,每次6~8片,可连服数月至一年。该药在各地应用较久,适用于肝热血瘀而正气未衰的肝癌患者。
7.醒脑静注射液 由郁金、冰片、桅子等成分组成。主要作用为清热解毒,醒神退热,凉血活血,行气止痛。对发热、中枢神经系统疾患、肝昏迷、肝性脑病、中毒性脑病有一定作用。该药在肝癌患者治疗中应用机会较多,例如癌性发热、肝昏迷、凝血机制紊乱引起的出血、肝功能异常等均可试用本品,而且在肿瘤急诊抢救中常可发挥作用。该药有2/ml支、5ml/支、10ml/支等3种规格,可供肌内及静脉给药。一般多用本品20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静滴,每日1~2次。尚未发现明显毒副作用。
8.蟾酥注射液 每次6ml,每日1次,静脉注射。连用5天休息2天为一周期,4个周期为一疗程。适用于膈下积聚之肝癌肿块型。
9.鸦胆子注射液 每次4ml,每日1次,肌内注射,30天为一疗程。适用于肝癌黄疸者。
(六)针灸及穴位注射
主穴:百合、双侧胃区(头部皮针)、内关、三阴交。配穴:肝俞、肾俞、命门、阿是穴。将针刺入皮肤"得气"后,将针轮流捻转3次后即退针。穴位注射:取足三里、大椎、阿是穴,将20%~50%胎盘注射液2~4ml注入,每次可注射总量为10~16ml,每日或隔日一次,15次为一疗程,休息3~5天,再开始下一疗程,并配合中医辨证治疗。
取穴曲池、下巨虚,两侧交替。每次每穴注射维生素K34ml,针刺深约2~3cm,略作提插,得气注药,危重者每日2~3次,于每天上午6~9时阳阴经开穴时间作穴位注射,并配合其他治疗,用于肝癌并发上消化道出血。
(七)外敷药物治疗
1.癌痛散 山柰、乳香、没药、大黄、栀子、白芷、黄芩各20g,小茴香、公丁香、赤芍、木香、黄柏各15g,蓖麻仁20粒。共研细末,加鸡蛋清适量,和匀成糊状,敷于散门穴,6~12小时换药一次,配合内服中药汤剂。适用于肝癌疼痛者。
2.消肿止痛膏药 龙胆草、铅丹、冰片、公丁香、雄黄、细辛各15g,生南星20g,制乳没、干蟾皮、密陀僧各30g,大黄、姜黄各50g,煅寒水石60g。各为细末,和匀。用时酌取药粉调入凡士林内,摊于纱布上,贴敷肝块部位,隔日一换。如局部出现丘疹或水疱则停止使用,待皮肤正常后再用。适用于肿块疼痛者。
3.大黄、姜黄、黄柏、皮硝、芙蓉叶各50g,天花粉100g,雄黄30g,生南星、乳香、没药、冰片各20g。共研细末,和匀水调成厚糊状,摊于油纸上,外敷肝区疼痛处,隔日一次。
其他外治药方还有许多,可参考有关书籍。
三、手术治疗
(一)外科在肝癌治疗中的作用
手术治疗是目前对早期肝癌最好的治疗方法。早期肝癌手术切除后,1年生存率达80%以上,5年生存率达50%以上。如在术后辅以中药、化疗或免疫治疗,可以获得更好的疗效。另外,通过手术进行各种肝癌局部治疗(如肝动脉结扎、术中肝动脉栓塞、术中瘤内无水乙醇或其他细胞毒药物注射、液氮冷冻治疗、高功率激光气化、微波治疗等),还可通过手术为术后综合治疗创造条件(如肝动脉插管供术后化疗灌注、肝动脉内导向治疗或栓塞治疗,术中银夹定位供术后准确局部放射治疗等);对亚临床期复发与转移可予再切除。对综合治疗后缩小的肝癌行二期切除。肝癌并发症包括急诊的处理,有时也需手术配合。
(二)肝癌外科若干概念的更新
1.传统概念认为肝癌切除宜作规则性切除,但小肝癌的治疗实践表明,在伴肝硬化的情况下局部切除不仅明显提高切除率,且明显降低手术死亡率,并取得与肝叶切除相仿甚至更好的远期疗效。
2.过去认为根治性切除后,一旦肝内复发不宜再手术,而近年来实践提示,亚临床期复发是再切除的良好对象,宜积极再切除。
3.传统概念认为,切后一旦有肺转移即属晚期,而目前认为单个肺转移灶为再手术的良好形象。
4.传统做法对不能切除肝癌视为"不治",即使肿瘤缩小亦不求进一步切除,目前认为只要肝功能尚可,技术上有切除可能者,宜积极进行二期手术切除,其疗效与小肝癌接近,即还有获得根治的希望。
5.过去认为肝癌一旦有黄疸即为手术禁忌,近年来发现肝门区肝癌压迫导致梗阻性黄疸者,如余肝较好,应采取积极治疗(如肝动脉结扎、插管化疗、局部外放射等),常可使黄疸消退,甚或因肿瘤明显缩小而获得切除。
(三)手术适应证
1.全身情况及心、肺、肾功能良好,能耐受手术者;
2.无明显黄疸、腹水或远处转移;
3.肝功能代偿好(A/G不倒置,胆红质在正常范围内,凝血酶原时间为正常值的50%以上,SGPT无显著异常);
4.肿瘤有切除可能或尚有进行切除以外的姑息性外科治疗的可能。
(四)手术禁忌证
1.全身情况差,心、肺、肾功能差、不能耐受手术者。
2.有明显黄疸、腹水或远处转移;
3.肝功能代偿差;
4.肿瘤切除可能不大,肿瘤侵及肝门区及下腔静脉。
(五)手术方式的选择
手术切除方式通常有左外肝叶、左半肝、右半肝、右三叶、中肝叶切除等。手术方式的选择应取决于肿瘤的大小、部位、数目、有无肝硬变与轻重程度、肝功能代偿及全身情况。手术切除应力求较小的手术范围、最小的手术危险性而又能获得较好的远期效果。左叶肝癌可作左外叶、方叶甚或左半肝切除;而右肝癌多难耐受肝叶切除,故在周边者可作楔形切除,位中央表面者可作梭形切除,右叶深部者可切开肝实质再作局部切除;位于肝门区者大多只能沿肿瘤包膜剜出。肝门区肝癌不太大者目前大多已能切除。早年有时采用血流阻断低温灌注无血切肝术,这种方法复杂故已少用,亦有用常温无血切肝术者。应控制肝上与肝下方的下腔静脉并进行肝门阻断。另外,随着科学的发展,肝移植术亦成为一种重要的手术方式。
(六)非手术切除的外科治疗
在有手术指征而探查的病例中,约60%~70%证实无法切除,在普查发现的较早期的肝癌病例中,也有30%~40%无法切除。近年来采用的非手术切除的外科治疗,有助于改善这一部分病人的预后。在手术探查中对这部分病人在术中可采用以下治疗:
1.肝动脉插管灌注药物(HAI) 该法可使肝脏局部有较高的药物浓度。通常静脉应用无效者经动脉灌注多有一定效果。上海医科大学肝癌研究所对此有所改进:
(1)通过解剖肝门明视下插管至患侧肝动脉支,并以美蓝核实导管放置正确位置;
(2)注意导管通畅的维护,通常可保持通畅3~6个月,个别达数年;
(3)改进灌注药物,经临床观察,提示DDP为首选药物,通常每天10mg,连用10天为一疗程,每3周可重复,至总量500mg。
(4)其他亦有用MMC、ADM、MTX等的,近年来还经肝动脉导管灌注导向治疗药物,如131I-铁蛋白抗体。
2.肝动脉结扎(HAL) 肝癌90%的血供来自肝动脉,因此,结扎或栓塞肝动脉,可导致大量肝癌细胞坏死,而正常肝组织可以耐受,且6周后侧支循环可以开通。其主要并发症为肿瘤大量坏死时引起肾功能衰竭,死亡率为10%。近年来,采用间隙阻断或采用可重新复通的栓塞剂,可以避免这类并发症。肿瘤超过全肝的70%,肝硬化严重者,不宜采用这种治疗方法。
3.化疗栓塞 剖腹探查时,如肿瘤不能切除,可经肝动脉注入类似丝裂霉素的缓释药物,而后再以明胶海绵将肝动脉栓塞。此法即可起到缓慢释放化疗药物于局部,达到化疗抗癌作用,又可起到肝动脉栓塞阻断积血流供应的目的,对改善预后有一定益处。
4.肝癌灶内注射无水酒精 经过肝脏CT或B超检查以及剖腹后认为不能切除的癌肿,特别是多发的小于3cm的癌肿,采用于癌灶内注射无水乙醇的方法,也是很好的姑息疗法。
通过上述治疗后,一部分病人可见肿瘤缩小,如有切除可能,仍应不失时机切除之。
(七)手术与中医药配合
1.术前应给予当归地黄汤加减,以滋阴补血,如肝功能异常者(SGPT、GGT显著增高)可酌情延长术前准备时间,并应用包括中药与护肝治疗。术前不宜用清热解毒、活血化瘀、破气破血的中药,大剂量化疗亦宜避免,以避免出血或诱发肝昏迷。
2.以手术为主要治疗手段时,中药宜予温阳益气,健脾止血。常用当归地黄汤合桂附地黄汤加减:当归12g,生地15g,山药12g,山萸肉12g,泽泻6g,桂枝9g,炮附子10g,枸杞子15g,丹皮9g,茜草6g,仙鹤草9g,炙甘草6g,水煎服,每日1剂。
术后早期给予生脉散合调胃承气汤加减(人参、当归、麦冬、五味子、制大黄、枳壳、薏苡仁、仙鹤草等)。吴孟超在手术第1天经胃管注入调胃承气汤,术后50小时即排气排便。如术后脉数、苔黄、口干渴,可用生脉散。低热者用青蒿鳖甲汤和膈下逐瘀汤,并用抗生素,恢复后予以六君子汤加味,可使肝右叶切除者病情较平稳。
于尔辛、郁仁存等撰文,认为术前、术后并用中医中药治疗,可望提高手术切除率,促进术后康复,提高5年生存率;一般术前可用补中益气汤等健脾益气药,以增强机体应激能力,术后可用小柴胡汤等,以促进机体及肝功能的恢复,此外还可根据病人不同情况,采用适当的多种方法综合治疗,以提高远期疗效。
3.术后恢
肝癌晚期病人将出现以下消化道症状,为上腹胀满不适,食欲减退,逐渐出现恶心呕吐,腹泻 等。全身症状见乏力、消瘦、发热及各种出血、腹水等,提供几个食疗方供参考
方1 陈皮青果饮
组成:陈皮20克,青果20克。
用法:陈皮、青果分别洗净,置锅中,加清水500毫升,急火煮开3分钟,改文火煮20分钟,滤渣取汁,分次饮用。
功效:疏肝理气,行气活血。
主治:肝癌,属气滞血瘀型,胁下刺痛,纳食低下,嗳气呕吐者。
方2 三香鸡血汤
组成:小茴香10克,木香10克,豆蔻10克,鸡血块250克,盐、猪油、葱、姜适量。
用法:将小茴香、木香、豆蔻置锅中,加清水500毫升,煮开30分钟,滤渣取汁;再将鸡血块划成小块放人,加猪油、盐、葱、姜少许,煮熟即可食用。
功效:活血通络,散结消瘀。
主治:肝癌,属气滞血瘀型,胁下刺痛拒按,纳差者。
方3 佛手猪肝汤
组成:佛手片10克,鲜猪肝150克,生姜10克,食盐、葱适量。
用法:将佛手片置锅中,加清水500毫升,煮沸约20分钟,滤渣取汁;将猪肝洗净,切成片,加姜、盐、葱略腌片刻,锅中药汁煮沸后倒人猪肝,煮一二沸后即可服用。
功效:疏肝解郁,行气止痛。
主治:肝癌,属气滞血瘀型,两胁刺痛、腹痛,呕吐反胃,纳差者。
方4 刀豆香薷粥
组成:刀豆子30克,猪肝60克,香薷30克,粳米60克,葱、姜、香油、食盐少许。
用法:温水发香薷,猪肝切成小丁。香薷浸出液沉淀,过滤备 用。香油下锅烧热,放人刀豆子、猪肝、香薷,煸炒后,再加黄酒、盐、葱、姜炒拌人味;粳米淘净,下锅加水,煮成稀粥后拌人刀豆、猪肝等原料,再煮片刻即可食用。
功效:疏肝理气,健脾化湿。
主治:肝癌,属气滞血瘀型,胁下瘴块拒按,疲乏无力,纳食差者。
方5 桃仁米粥
组成:桃仁20克,粳米50克。
用法:桃仁洗净,捣碎,置锅中,加清水1 000毫升,加粳米,急火煮开5分钟,改文火煮30分钟,分次食用。
功效:活血化瘀。
主治:肝癌,属气滞血瘀型,胸胁刺痛固定,拒按,呕吐反胃,纳差者。
方6 香薷白茅根饮
组成,香薷20克,鲜白茅根30克。
用法:香薷、鲜白茅根分别洗净,置入锅中,加清水500毫升,急火煮开5分钟,文火煮20分钟,滤渣取汁,分次饮用。
功效;清热利湿解毒。
主治:肝癌,属湿热瘀结型,胁下瘢块,脘胀痞满,大便干结,口干舌红者。
方7 豆豉薏仁饮
组成:淡豆豉10克,薏苡仁10克。
用法:淡豆豉、薏苡仁分别洗净,同置锅中,加清水500毫升,急火煮开5分钟,文火煮30分钟,滤渣取汁,分次食用。
功效,清热利湿。
主治:肝癌,属湿热瘀结型,胁下刺痛,脘胀,口苦纳差者。
方8 茯苓冬瓜子汤
组成:茯苓10克,冬瓜子10克。
用法:茯苓、冬瓜子分别洗净,置沙锅中,加清水500毫升,急火煮开5分钟,改文火煮30分钟,滤渣取汁,分次饮用。
功效:清热利湿,健脾和胃。
主治:肝癌,属湿热瘀结型,胁下刺痛,纳食差者。
方9 蒲公英米粥
组成:蒲公英20克,粳米50克。
用法:蒲公英洗净,切成细末,置锅中,加清水1 000毫升,加粳米,急火煮3分钟,改文火煮30分钟,成粥,趁热食用。
功效:清热解毒。
主治:肝癌,属湿热瘀结型,胁下刺痛,口干口苦,小便赤黄,周身乏力者。
方10 百合饮
组成:鲜百合30克。
用法:鲜百合洗净,置锅中,加清水500毫升,急火煮开3分钟,改文火煮30分钟,分次饮用,连服。
功效:养阴清热。
主治:肝癌,属热毒伤阴型,腹大胀满,潮热盗汗,大便于结,小便短赤者。
方11 螃蟹山楂散
组成:螃蟹300克,山楂300克,黄酒适量。
用法:将螃蟹、山楂共同焙干,研成细末备用。每次15—20克,用黄酒送服,每日2次。
功效:解毒化瘀。
主治:肝癌,属热毒伤阴型,腹胀如鼓,头晕眼花,大便干结,口干烦热者。
方12 金花丝瓜饮
组成:金银花10克,老丝瓜20克。
用法:金银花、丝瓜分别洗净,置锅中,加清水1 000毫升,急火煮开3分钟,改文水煮20分钟,滤渣取汁,分次饮服。
功效:清热解毒,通络止痛。
主治:肝癌,属热毒伤阴型,胁下刺痛,口干烦热者。
方13 韭汁牛乳饮
组成:鲜韭菜60克,牛乳100毫升。
用法:将韭菜洗净,捣烂取其汁,将韭汁与牛乳调匀,炖热,趁热缓缓咽下。
功效:和伤养阴,散瘀止痛。
主治:肝癌,属热毒伤阴型,胁下刺痛,口干烦热者。
方14 杞子青果饮
组成:杞子20克,青果10克。
用法:杞子、青果分别洗净,置锅中,加清水1 000毫升,急火煮开3分钟,改文火煮20分钟,滤渣取汁,分次饮用。
功效:滋阴养肝,化瘀清热。
主治:月于癌,属肝肾阴虚型,胸胁刺痛,五心烦热;口干便结者。
方15 燕窝银耳瘦肉汤
组成:燕窝20克,银耳20克,瘦肉50克。
用法:瘦肉洗净,切成小块,置锅中,加清水l 000毫升,加燕窝、银耳,急火煮开,去浮沫,加黄酒、食盐,文火煮20分钟,调味后即可食用。
功效:补益肝肾。
主治:肝癌,属肝肾阴虚型,胸胁刺痛,腰膝无力,形体消瘦者。
方16 蜂蜜葵子饮
组成:蜂蜜100克,向日葵子20克。
用法:将向日葵子去壳留仁,捣碎,加蜂蜜调和,分次食用。
功效:滋养肝肾,活血化瘀。
主治:肝癌,属肝肾阴虚型,胁下刺痛,口干欲饮,腰膝酸软无力者。
方17 胡桃人参汤
组成:胡桃仁20克,人参20克。
用法:胡桃仁洗净焙干,捣碎,人参洗净切成小段,同置锅中,加清水1000毫升,急火煮开5分钟,改文火煮30分钟,分次食用。
功效:滋阴补气。
我到是知道一些偏方,都是一些食疗的方法,不知道会不会帮到你.
1.爵床60~90克,水煎服,连服数月。
2.三七10克,鹅血30克,水煮熟食,隔日服1次,应常服。
3.田基黄30克,研细末,用砂糖开水兑服,每天3次。
4.鲜猕猴桃根100克,瘦猪肉200克,炖熟吃肉喝汤,隔日1剂。
5.莱菔子30克,莱菔缨20克,牛肉40克,水煮熟食,常服。
6.团鱼300克,山植60克,水煮熟食,3日1剂,常服。
7.龙葵全草50~10D克,水煎服,每日2次。
肝癌的治疗方法有很多,如果在早期,可以考虑及时手术切除,然后再配合放化疗,有助于病情的改善,或者进行动脉栓塞术、病灶部位注射药物、微创手术等各种治疗措施,有助于控制病情,避免出现转移扩散的情况,需要及时到肿瘤科就诊。
由于肝癌晚期患者的体质差,免疫力低下,不适合的方式常常会使他们的元气大伤,生活质量急剧下降。所以建议您采用(射 波.刀】来治疗,(射 波.刀】是唯一综合“无伤口、无痛苦、无流血、无麻醉、恢复期短”等优势的全身放射手术形式,患者术后即可回家,建议您具体了解(射 波.刀技术治疗肝癌)方面的 介绍,能更具体解决您的问题